Vertigem e tontura

Labirintite é um termo de uso popular quando se refere aos distúrbios relacionado ao equilíbrio e audição. Dessa forma, popularmente falando e em sentido amplo, pode significar tontura, vertigem, zumbido, desequilíbrio e várias outras formas de mal-estar.

Porém, para os problemas e doenças que afetam o labirinto, o termo correto a ser usado seria Labirintopatia, que significa “doença do labirinto”. Também podem ser chamadas de Vestibulopatias, que são as doenças que acometem o sistema vestibular, um dos órgãos responsáveis pelo nosso equilíbrio. (Esses assuntos serão tratados de forma mais abrangente em outro tópico.)

Tontura é uma das principais causas de busca por serviços de saúde, tanto ambulatorial (consultórios e clínicas), quanto serviços de emergência e pronto atendimento. Trata-se de uma queixa muito inespecífica que pode estar relacionada a diversos sintomas como se o ambiente estivesse rodando ou a pessoa estar rodando, mal-estar, sensação de “cabeça vazia”, sensação de que está flutuando, desequilíbrio ao caminhar, sensação de que algo puxa o paciente para um determinado lado quando caminha ou então fraqueza generalizada, entre outros.

Os principais sintomas a que se referem os pacientes com tontura são a Pré-sincope ou Lipotimia; a Vertigem e o Desequilíbrio.

• Pré-síncope ou Lipotimia: Relacionado normalmente à diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, o paciente costuma referir mal-estar de difícil explicação, evoluindo com sensação de fraqueza, sudorese, palidez e escurecimento visual. Em casos mais acentuados da redução do fluxo cerebral, pode haver síncope, com perda súbita e breve de consciência. Causas comuns desse fenômeno são: Hipotensão postural, alterações cardíacas e arritmias cardíacas e reflexo vasovagal.
• Vertigem: Sensação de que há algum movimento quando este não está ocorrendo de fato. Na vertigem rotatória, o paciente pode achar que o ambiente está girando enquanto ele está parado ou o inverso, o paciente sente que gira. Na oscilatória o paciente tem sensação de desequilíbrio, dificuldade de ficar em pé como se o chão estivesse se movendo, como em um barco no oceano. Podem ser de origem periférica, quando acometem o sistema vestibular periférico, e as causas centrais, quando acometem o sistema nervoso central.
• Desequilíbrio: É a sensação de desequilíbrio sem estar relacionada à vertigem ou a pré-síncope, relacionadas por exemplo a perda de audição, perda da visão, diminuição da propriocepção (capacidade sensorial de reconhecer em que posição está cada parte do nosso corpo) comuns em pacientes idosos. Outras causas são a Doença de Parkinson e Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs).

Vale lembrar que, por vezes, o paciente não sabe referir o que sente, ou refere sintomas como “sensação de cabeça vazia”, “mal estar dentro da cabeça”, entre outros que não apontam para um diagnóstico preciso. Esses quadros podem estar associados a quadros psiquiátricos como depressão e ansiedade, que devem ser investigados também.

Causas

Como já mostrado na introdução as tonturas, vertigens e labirintopatias ou vestibulopatias podem ter muitas causas e são multifatoriais. Por isso a investigação e atenção aos sintomas e queixas são fundamentais para a correta condução do caso.

Para facilitar a compreensão das causas de tontura e vertigem, vamos dividi-las em periféricas, centrais e sistêmicas.

As causas periféricas principais são:

• Doença de Ménière
• Neurite Vestibular
• Toxidade por drogas
• VPPB (Vertigem postural paroxística benigna)
• Vertigem pós-trauma

As causas centrais são:

• Doenças vasculares
• Enxaqueca
• Epilepsia
• Lesões em fossa anterior
• Tumores do ângulo pontocerebelar

As causas sistêmicas são:

• Distúrbios metabólicos
• Drogas
• Miscelâneas
• Vertigem fóbica

Sintomas

Também, a depender da causa da tontura e da vertigem, os sintomas se apresentarão de diversas formas e muitas vezes o paciente não consegue caracterizar a queixa sem ajuda.

Mas os sintomas mais comuns dos quadros de tontura e vertigem são sensação de rodopio ou rotação, sensação de desmaio (pré-síncope), sensação de estar balançando como um barco, náuseas, sudorese fria, escurecimento visual e, por vezes, pode estar acompanhado de zumbido ou tinnitus e perda de audição ou plenitude aural.

Com relação ao início os sintomas podem ser súbitos ou abruptos que levam a suspeita de causas vasculares, seja central ou periférica. Podem ocorrer em minutos ou até horas que levam a suspeita de Neurite Vestibular. E, também, de curso mais arrastado que pode estar associado a tumores e lesões de nervos por compressão e etc.

Por fim, os sintomas podem ser persistentes ou intermitentes. Podem estar associados a movimentações de cabeça, esforço muito intenso ou até mesmo exposição a som alto. Todos esses fatores devem ser analisados quando o otorrinolaringologista está frente a um quadro de tontura e vertigem.

Diagnóstico

O diagnóstico, dos quadros de tontura, leva em consideração sempre uma boa história clínica, para que se determine as características dos sintomas e as possíveis causas, além de investigar possíveis patologias do paciente que podem levar a tontura como hipertensão arterial, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, neurofibromatose, distúrbios metabólicos, alterações visuais, história recente de infecções de vias aéreas superiores, entre outros. Também é analisado o uso de medicações e substancias que podem levar a episódios ou quadros de tontura e vertigem

O exame físico e exame neurológico também são fundamentais para avaliar frequência cardíaca, pressão arterial, nível de consciência, equilíbrio estático, força muscular, sensibilidade, coordenação, motricidade ocular extrínseca (para avaliação de nistagmos e alterações oculares sugestivas.), além das manobras para VPPB e vertigens posicionais, como a manobra de Dix-Hallpike.

Os exames complementares serão baseados na história clínica e exame físico. Se houver suspeita de hipotensão ou pré-síncope, uma investigação cardiovascular será necessária, podendo incluir eletrocardiograma, eco cardiograma, ultrassonografia de vasos cervicais, holter e etc.

Na suspeita de alterações metabólicas os exames laboratoriais se fazem necessários com avaliação de hemograma, metabólitos, alterações de glicemia, colesterol, eletrólitos, vitaminas entre outros.

Quando diante de um possível caso de vestibulopatia periférica os exames de audiometria e otoneurológico com eletronistagmografia estão indicados para avaliação e melhor condução do quadro.

Por fim, exames de imagem são indicados nos quadros de suspeita de fístulas ou deiscências de canal semicircular, quando se usa a tomografia computadorizada, ou em quadros de suspeita de vestíbulopatias centrais, doenças da fossa posterior e alterações vasculares ou isquêmicas, onde se dá preferência para a ressonância nuclear magnética.

Tratamento

O tratamento também vai depender da causa e etiologia do quadro vertiginoso ou de tontura.

Em casos agudos de vertigem e tontura podem ser usados medicamentos anti-eméticos, anti-vertiginosos, remédios que melhoram a microcirculação do ouvido interno, vasodilatadores cerebrais, bloqueadores de canais de cálcio e, em casos associados a eventos psicológicos ou de ansiedade, pode-se usar mão de ansiolíticos. Também, em casos de neurite vestibular, o uso de corticoides pode ser empregado.

Vale lembrar que as medicações, na sua grande maioria, não devem ser utilizadas por tempo prolongados, por dificultar a readaptação e reabilitação labiríntica.

Para o tratamento da Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB), manobras de reposicionamento como a manobra de Epley está indicada e tem uma grande chance de melhora (até 90% dos casos).

Manobras de reabilitação vestibular, geralmente orientadas por fisioterapeutas, são muito importante e impactam positivamente a readaptação do sistema vestibular.

Para casos de acometimento do sistema nervoso central, como acidentes vasculares, tumores, compressões, traumas e etc, o tratamento cirúrgico está indicado, além das medicações de suporte.