Disfonia (Rouquidão)

Os problemas e alterações da voz, conhecidos popularmente como rouquidão, podem atingir diferentes dimensões daquele que fala, ou falante, e limitam o bem-estar de uma forma geral. Prejudicam o aspecto físico, social, emocional e o desempenho profissional.

Antes de entrarmos na disfonia propriamente dita devemos entender o significado das palavras e termos que envolvem esse distúrbio ou perturbação. São eles a fonação, eufonia e disfonia.

Fonação é o processo pelo qual o ar sai do pulmão, por meio dos brônquios e da traqueia, promove a vibração das cordas vocais, gerando o som articulado pela nossa voz. Eufonia consiste no som normal, harmônico e agradável aos ouvidos. Disfonia é toda e qualquer perturbação ou alteração da voz manifesta por rouquidão ou outros defeitos da fonação e podem ser de causas orgânicas, funcionais e até mesmo psíquicas.

Causas

É fundamental para o diagnóstico preciso e para definir o tratamento adequado determinar as causas da disfonia. Essas são muitas e variam desde um resfriado comum até tumores malignos, o que justifica dar a devida importância a essa queixa pois podemos diagnosticar precocemente tumores malignos da laringe, por exemplo, o que altera completamente e positivamente o prognóstico da doença

De acordo com a etiologia, ou causas, podemos classificar as disfonias em três formas, são elas:

• Orgânicas
• Funcionais
• Orgânico-funcionais

Disfonias orgânicas

São aquelas que ocorrem independentemente do uso da voz, por exemplo paralisias laríngeas, papilomatose, carcinoma de laringe, doenças. Neurológicas, fibroses em cordas vocais, entre outras. Vale lembrar que mesmo na presença dessas alterações e lesões pode ocorrer os chamados ajustes vocais compensatórios e o paciente, por vezes, apresentar uma voz eufônica ou harmônica.

Outras causas que se enquadram nas disfonias orgânicas são as doenças psiquiátricas, mesmo não havendo lesões laríngeas nesses casos. Mas doenças como síndrome bipolar, esquizofrenia, dentre outras, podem gerar variações vocais dependendo do período, da fase da doença e da medicação administrada.

Disfonias funcionais

São aquelas que ocorrem devido à utilização da voz e podem ser disfuncionais e funcionais-estruturais. Profissionais como professores, cantores, operadores de telemarketing entre outros profissionais da voz tendem a apresentar disfonia por abuso vocal.

As disfuncionais estão relacionadas à sobrecarga da atividade ou uso vocal, como consequência de alterações funcionais do aparelho fonador, causados por distúrbios comportamentais e de personalidade. Fundamentalmente são consequências de como a pessoa utiliza sua voz, podendo levar a geração de nódulos, pólipos, hematomas, edemas e etc. (Nesse caso a disfonia passa a ser Orgânico-funcional e será explicado mais a frente.)

Ainda nas disfuncionais, podemos subdividi-las em distúrbios causados por transtornos de aquisição da linguagem (Ex. Padrão imitativo de crianças) e distúrbios causados por transtornos de personalidade (ex. Medo de falar).

As funcionais-estruturais acontecem devido a variações anatômicas que prejudicam a fonação usual. São elas as alterações estruturais laríngeas, também conhecidas com alterações estruturais mínimas – AEM (assimetrias, cistos, sulcos vocais, microdiafragma, etc.); Alterações estruturais do sistema respiratório (caixa torácica pequena, narinas que colabáveis, etc.); Alterações estruturais da cavidades anexas (língua volumosa em cavidade oral pequena, pórtico velofaríngeo amplo, etc.); e Discretos distúrbios do movimento em estruturas do aparelho fonador (Podem levar a disfonia devido a sobrecarga vocal.)

Orgânico-funcionais

são disfonias funcionais que apresentam alterações orgânicas devido ao mal uso da voz. Temos como exemplos mais comuns os nódulos de cordas vocais, pólipos, úlceras de contato, granulomas, edemas, etc.

Outros fatores que podem causar disfonia são a idade do paciente (presbifonia), etilismo, tabagismo, falar em alta intensidade por períodos longos, gritar, refluxo gastroesofágico, falar ou cantar usando um tom muito acima ou abaixo do padrão de voz normal, falar com postura corporal inadequada, qualidade do ar inadequada, rinite e alergias, algumas substâncias como café, anti-histamínicos, entre outros.

Sintomas

Os sintomas mais comuns da rouquidão são cansaço e fraqueza vocal, queimação, coceira, dor, ressecamento e irritação da garganta, instabilidade ou tremor na voz e esforço para falar.

Diagnósticos e sinais

O diagnóstico das causas da disfonia começa com a história clínica, onde o otorrinolaringologista irá avaliar todas as possíveis informações e achados do relato do paciente que podem direcionar a investigação baseado nas causas e etiologias explicadas anteriormente. Dados como aparecimento agudo ou insidioso, idade do paciente, etilismo, tabagismo, uso profissional da voz, ambiente de trabalho ruidoso, presença de cansaço ou falta de ar (dispneia), antecedentes cirúrgicos cervical ou torácico, alterações neurológicas, entre outros são fundamentais para o diagnóstico adequado.

O exame físico também se faz necessário para avaliar eventuais alterações e doenças nasosinusais, como rinites ou sinusites crônicas, avaliação da boca e estruturas da orofaringe, além de avaliar aspecto da mucosa de todo trato respiratório superior. Deve-se avaliar também a hidratação do paciente, avaliação de pares cranianos, palpação cervical, avaliação auditiva, etc.

Porém, como grande parte das disfonias são causadas por alterações da região da laringe, a visualização dessa região durante a fonação é fundamental para avaliação precisa da disfonia e deve ser incorporada ao exame físico. Isso pode ser realizado através de exames endoscópicos (rígidos ou flexíveis), como a nasofibrolaringoscopia, a laringoscopia direta e a laringoestroboscopia, para que se possa avaliar a motilidade das cordas vocais, o aspecto, procurar por alterações, lesões e possíveis causas da disfonia.

Exames laboratoriais são importantes em casos específicos, principalmente nas causas infecciosas, inflamatórias ou sistêmicas. Não é frequente o uso de exames de imagem para avaliação das disfonias, sendo mais utilizados em casos de paralisia laríngeas ou de cordas vocais e na avaliação de tumores, neoplasias e doenças granulomatosas.

Também em casos suspeitos de neoplasias e doenças granulomatosas, pode ser necessário a realização de biópsia laríngea. Nesses casos, normalmente, feito sob anestesia geral, por laringoscopia direta (Laringoscopia de suspensão)

Por fim, é importante dizer que apenas os dados do exame otorrinolaringológico, às vezes, não são suficientes. Outros dados da avaliação fonoaudiológica, como dinâmica do trato vocal, coordenação da respiração com a fonação, utilização de recursos vocais estéticos, utilização do tom vocal ideal, entre outros, são essenciais no diagnóstico e condução terapêutica, como veremos adiante.

Diagnósticos diferenciais

• Neoplasias malignas
• Infecções agudas
• Abuso vocal
• Papiloma laríngeo
• Paralisia laríngea
• Doenças inflamatórias
• Doenças neurológicas

Tratamento

O reconhecimento da causa dos sintomas é essencial para que se institua o melhor tratamento ao paciente. As vezes a diferenciação das causas é muito difícil. Por isso, a abordagem multiprofissional se faz necessário em muitos casos de disfonia, com a participação do otorrinolaringologista, de fonoaudiólogos e médicos do trabalho, com intuito de se corrigir os fatores de risco individuais e ambientais, preservando a saúde vocal do indivíduo.

Nos casos agudos o repouso vocal associado a anti-inflamatórios são suficientes para a melhora e resolução do quadro. Nesses casos a umidificação das vias aéreas e hidratação são importantes. Pode ser necessário uso de antibióticos nos casos de infecções bacterianas.

Nos casos crônicos ou recorrentes o tratamento dependerá da causa, como já explicado, associando tratamento clínico, terapia vocal e por vezes cirurgia.

O tratamento adequado da disfonia, ou rouquidão, evita que os sintomas entrem em um círculo vicioso onde os fatores sociais, emocionais e profissionais, alteram e reforçam o problema vocal, o quadro psicológico e a qualidade de vida do paciente.